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蔡江南主张新医改应让社会占主导 政府应该放权

2013-12-06    39健康网    

39-0196(蔡江南)

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南教授

  由中国第一健康门户网站——39健康网联合人民日报社《健康时报》、香港《医院观察》杂志社、台湾华人健康网、香港艾力彼医院管理研究中心共同举办的中国“医疗服务创新论坛”,12月6日上午在广州举行,中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授题为《进入深水区的中国医改政策走向》的演讲,深受与会代表赞同。

  蔡江南曾任美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员等重要职务,对美国和中国医疗状况有深刻理解,他提出中国新医改应该走“第三条路”,让社会主导,政府应该放权,让多数目前的公立医院成为非营利性质的社会医院,才符合目前我国经济发展和国际医疗趋势的要求。

  促进健康服务业发展意见,让人感觉政府突然变了一个人

  蔡教授表示:“说中国医改的话,我从1988年开始去了美国学习、生活、工作了二十几年,从2006年开始参与国内的医改,每年回国3个月,有幸参与当时新医改复旦方案的设计。”

  根据蔡江南教授分析,中国的新医改是2009年发表方案,奥巴马的医改是2010年,两个世界大国的最新一轮医改相差近一年时间,但中国医改的里程碑式事件,直到今年才到来。蔡江南说:“中国的新医改,我们知道2009年新医改方案出台前,国务院发展研究中心出台一份比较著名的报告说,中国旧医改彻底失败,原因在于市场化,当时争论非常大。有学者说这是哪门子市场化,我们还没走上市场化。我们知道,到目前为止,新医改的4年是政府主导占了主要的地位。

  一直到今年9月底,我们看到国务院新发表的四十号文件(国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》),当时我个人看了后感觉中国政府仿佛一夜之间换了一个人,发生很大变化。再看到三中全会的精神,实际上四十号文件是将来指导医疗健康行业以后五年、十年的里程碑的文件,非常重要,希望我们行业每个人都好好学习中央的的四十号文件。”

  如果把2009年开始的新医改看做浅水区,现在医改开始进入深水区。对于深水区的含义,蔡江南提供了一个分析的模式:“我有个分析工具介绍给大家,判断一个国家的医疗卫生体制,可以抓住两个主要的方面:一方面,看这个国家的医疗费用最后谁支付,费用的筹资,如果百分百个人付现金,那就是处于横坐标原点状况;如果这个国家所有的医疗费用都由医保支付,个人不付钱,这就是横坐标的另一个极端。另一方面,如果一个国家的所有医疗费用都由政府筹募,纵坐标就是一个极端——高度政府计划机制,另一个极端是所有医疗经费都由盈利性医疗机构提供。”

  两个坐标形成的区间,在区间上的任何一个点就代表一个理论上可能存在的医疗卫生体制,也就是说,现实中任何一个国家的医疗体制我们都可以还原到图上,找出对应点。比方英国的体制下的筹资,绝大部分是医保,个人比率很少,医疗机构主要是公立的,所以他们在区间的东北角。印度恰好相反,医疗费用大多由个人支付,医疗机构大多民营。对于中国目前的医疗体制结构,蔡教授解释道:“中国的医疗机构,在改革前比较接近英国,而在改革的今天,个人筹资的比重仍然高于改革前,而且还在变化,不是一个点,而是两个,我称为二元化的体制。”

  中国医疗体制的管理层面,仍然保留计划经济下的管理,包括人力资源管理和医院领导人任命、职工编制和收入分配等。但从医院资金来源看,已经是非常市场化的资金结构,从全国来看,90%的医疗收入来自市场,包括个人和医保,全国平均看只有10%来自政府财政。所以中国的医疗体制结构是二元化的,既有计划经济的特征,也带有市场经济下强烈的创收动力和能力。

  中国医改何去何从?医疗健康将成为GDP增长的“马达”

  中国医改何去何从?从横坐标上,没有争议,浅水区的改革取得的最大成就,就反映在减少了个人的支付,扩大社会医保的覆盖面和支付比重。这也是过去4年的最大成就。但纵坐标方面,医疗怎么办,政府管什么?是像目前这样继续控制60%的公立医院,接近90%医院的病床,是继续保持这种格局,还是让政府调整功能,让社会资本、市场直接办理医疗?蔡教授解说道:“过去始终是政府主导占主要地位,新一届政府上台后,医改领导小组从发改委挪到了卫计委。让卫生部负责医改的话,是没有希望的,因为这等同于要‘自己革自己的命’。但现在国务院的四十号文件发生巨大变化,这个变化我觉得是形势比人强,中国经济发展的大形势倒逼医改。”

  所谓中国经济发展的大形势,具体来说即从1978年开始我国连续30多年经济增长逐渐减速,每年保持10%以上的GDP增速已经无法继续维持。但在未来,健康可能成为主导国民经济的核心:“我们知道经济发展有“三驾马车”,主要是依靠出口、投资特别是房地产投资、以及内需。其中,中国政府意识到,健康行业的内需将是推动中国经济增长的重要源泉和动力。如果GDP增长低于7%的话,就会出现就业、社会不稳定等问题,就会影响党的执政基础。因此我觉得是社会经济增长大势倒逼医改,推动医改发展,因此可以开始抱有希望。因为不是某个领导人的意志,而是中国社会发展到了这个点的需求。”

  医改深水区的改革,除了国家全部垄断行业,即电信和能源之外,医疗就是另一个政府高度行政控制的行业。从数据分析,2011年公立医院占60%强,但如果从病床数量,公立医院门诊服务量(88%以上)就占了绝对压倒的优势。国家十二五计划提出,要把民营医院的比重从目前的10%增加到20%。但这个翻倍的目标,如果没有其他配套政策改变,这扇“玻璃旋转门”将永远无法打破。这是未来医改面对的艰巨任务。

  中国的公立医院并非公立医院  庞大的公立医院未来并不需要

  按照蔡江南教授提供的数据,与国际医疗体制做比较的话,在英国公立医院占90%,但从撒切尔政府开始,英国公立医院做了许多管办分离的改革。因此,英国目前的公立医院已非以前的公立医院,而享有很多自主权。第二种类型,法国、加拿大和德国,医院所有制分布均匀。美国号称世界上市场化最强的医院体制,但美国营利性医院只占21%,公立医院占了不到30%。中国的公立医院占的比率非常高,但中国公立医院的结构跟美国非营利医院很像,资金都来自创收。

  蔡教授在演讲中说道:“所以从经济来源看,目前中国的公立医院都是“挂羊头卖狗肉”的公立医院,当然,我的意思是我国公立医院经济实质并不是公立医院的实质。真正的公立医院,起码半数收入来自政府财政支出,服务的对象是低价的、免费的收入。”

  蔡教授指出,我国政府必须改变思路,不去争做赚钱的事情,而是让位于社会资本,主要负责填补社会资本无法覆盖的空缺。“在许多发达国家,这样的公立医院往往是政府和市场无法办的公立医院。例如在美国,这样的公立医院是精神病医院、传染病医院,在穷困地区、在边疆,政府、市场无法管理的医院,才是真正的公立医院,主要靠政府财政支出。因此我觉得,将来我国不需要保持这样庞大的公立医院,而需要保留一小部分做成真正的公立医院。而绝大部分应该做成非营利性质的社会医院,自主创收、自主经营。我们现在的中国公立医院距离这个并不远,只要政府放权,就可以成为一个真正的社会经济实体。

  所以,中国的医疗体制改革,距离以社会非盈利性医院占主导的美国式模式,说难很难,说不难,其实也不远。因为他们的经营结构只差一步,难的话就是卫生部要把权放下去,革自己的命很难。李克强总理说过,革利益的命,比革灵魂的命还要痛苦、还要困难。所以,中国的医疗体制,以我个人观点,比较合理的应该是橄榄形结构,社会性医院为主,政府直接办的公立医院占小头,真正营利性的医院在任何国家都不占主导地位。”

  蔡江南提醒医疗从业者,要结合行业模式深刻领会十八届三中全会鼓励社会资本办医的政策,不要从一个极端走向另一个极端。原来说是市场主导,三中全会说要让市场发挥决定性作用,但不等于简单套用到医疗健康行业。如果是个营利性的市场的话,在医疗当中不能发挥决定性作用。医疗行业的特殊性是关系人民的健康利益,任何国家都没有让营利性市场站决定性地位。

  他说:“我提出中国医改的“第三条道路”,既不是政府主导,也不是市场主导,而是社会的主导。但我06年提出的方案,尽管参加了新医改设计,但当时没有人接纳你的想法。所以我觉得今天不是我的想法胜利了,而是形势比人强,是中国经济发展的大形势,让政府不得不这么做,才能适应国际普遍的规律。”

  医改主要矛盾是医疗资源行政垄断和资源社会化的矛盾冲突

  中国医改中存在的主要矛盾,人们说是政府投钱太少。但蔡教授并不认同政府投钱多了就能解决所有问题。蔡江南解释道:“我个人的观点是,我国医疗体制改革存在的主要矛盾,是医疗资源的行政垄断和医疗资源的社会化的矛盾冲突。”

  蔡江南将医疗资源的行政垄断,分为两个层次和七个工具的垄断。两个层次,即政府行政部门垄断了90%的病床,公立医院垄断了医生、药品和检查三大关键领域。在许多国家,医院、医生、药品和检查分属于四个不同所有者,但在中国四块资源都在医院手中,医生都是雇员、药品都要通过医院处方开出、检查都在医院进行。因此,政府只要控制了医院,就控制了所有医疗资源。

  而具体控制方式,则可以归纳为“七条绳索”,七个政治工具:第一,准入,即是否允许你开办医疗机构。第二,规划,即允许你开,但你在哪开也有限制,前卫生部长陈竺曾提出,民营医院和公立医院要错位竞争,就是最好到城市郊区去办,然后为公立医院拾遗补缺,办养老等边缘领域,但在许多国家,这种人们不愿办的事情才是政府应该做的。第三,评级,不仅对医院、还对医生评级,没有其他任何国家有这种制度,好医生应该用病人来评级。蔡江南说:“中国医院应该取消医院评级、医生评级,这些可能成为权力寻租的资本,因此要改变需要五年、十年时间;目前的医院编制导致利益链,导致医生流动不畅,科研经费、医保经费、政府定价,所有配套政策措施,如果不做配套改变,民营资本就无法与公立医院处于平等竞争平台,20%的目标比率很难实现。”

  目前,政府垄断了医疗资源,出现了中国大医院增长变本加厉,医疗资源继续向三级医院高度集中,资源“倒金字塔”现象在医改以来不但没有减弱,反而继续加强,就是行政垄断、控制医疗资源的结果。不改变体制,倒三角就无法改变。

  国务院四十号文件《关于促进健康服务业发展的若干意见》估计,中国医疗健康产业发展,从2011年2.4万亿元,到2020年将达到8万亿,年均增长超过14%。这只是保守估计,因为过去十余年,健康行业的增长率超过18%。但即使按照保守估计,医疗健康战国民收入的比重,也将从2011年的5%提高到9%甚至10%。从78年开始的30多年,健康产业只提高了2%,现在9年就要提高4%,这是极大的增长,也是今后GDP增长速度的一倍以上。

  新医改和国务院四十号文件,是目标和手段的区别。新医改提出的目标,是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度,即从无到有,给个基本的东西,因此采取的手段是政府主导,兼顾市场。而国务院四十号文件提出更上一层楼,要建立覆盖整个生命周期的健康服务产业链,包括健康管理和养老,其任务比新医改更广更深,因此实现的手段是政府引导,而不是主导。

  蔡江南表示:“一字之差却有很大不同,提出了要充分调动社会积极性,所以我觉得这是中国健康行业发展的里程碑式文件。按照计划,15个与该文件配套的实施细则明年将出台,会对行业有极大促进。因此,公立医院必须开始修炼‘内功’,提高管理水平,来面对未来民营医院的竞争。民营医院现在已经有不少很好的管理理念。”

  对于蔡江南的构想,广东卫计委副主任廖新波表示支持百家争鸣:“蔡江南教授以他的亲身经历,给我们指引了未来的路该如何走。虽然这条路非常复杂,但蔡教授的目标能否实现,还要看大家的努力。虽然还有争议,但毕竟已经争论这么多年,不怕再有新的观念。”

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主办单位:
联合主办:
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  • 廖新波广东省卫生计生委副主任
  • 顾晋北京市医管局副局长
  • 庄一强中国医院协会副秘书长
  • 蔡江南中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任
  • 戴光强安徽省卫生厅原厅长
  • 马冠生中国疾控中心营养所副所长
  • 汪鳌中国非处方药物协会常务副秘书长
  • 刘建国复大肿瘤医院总经理
  • 曾辉广东省营养健康产业协会副秘书长
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  • 何伟忠广东省营养健康产业协会常务会长
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  • 赵安平人民日报社《健康时报》副总编
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