蔡江南主张新医改应让社会占主导 政府应该放权

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南教授

　　由中国第一健康门户网站——39健康网联合人民日报社《健康时报》、香港《医院观察》杂志社、台湾华人健康网、香港艾力彼医院管理研究中心共同举办的中国“医疗服务创新论坛”，12月6日上午在广州举行，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授题为《进入深水区的中国医改政策走向》的演讲，深受与会代表赞同。

　　蔡江南曾任美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员等重要职务，对美国和中国医疗状况有深刻理解，他提出中国新医改应该走“第三条路”，让社会主导，政府应该放权，让多数目前的公立医院成为非营利性质的社会医院，才符合目前我国经济发展和国际医疗趋势的要求。

　　促进健康服务业发展意见，让人感觉政府突然变了一个人

　　蔡教授表示：“说中国医改的话，我从1988年开始去了美国学习、生活、工作了二十几年，从2006年开始参与国内的医改，每年回国3个月，有幸参与当时新医改复旦方案的设计。”

　　根据蔡江南教授分析，中国的新医改是2009年发表方案，奥巴马的医改是2010年，两个世界大国的最新一轮医改相差近一年时间，但中国医改的里程碑式事件，直到今年才到来。蔡江南说：“中国的新医改，我们知道2009年新医改方案出台前，国务院发展研究中心出台一份比较著名的报告说，中国旧医改彻底失败，原因在于市场化，当时争论非常大。有学者说这是哪门子市场化，我们还没走上市场化。我们知道，到目前为止，新医改的4年是政府主导占了主要的地位。

　　一直到今年9月底，我们看到国务院新发表的四十号文件（国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》），当时我个人看了后感觉中国政府仿佛一夜之间换了一个人，发生很大变化。再看到三中全会的精神，实际上四十号文件是将来指导医疗健康行业以后五年、十年的里程碑的文件，非常重要，希望我们行业每个人都好好学习中央的的四十号文件。”

　　如果把2009年开始的新医改看做浅水区，现在医改开始进入深水区。对于深水区的含义，蔡江南提供了一个分析的模式：“我有个分析工具介绍给大家，判断一个国家的医疗卫生体制，可以抓住两个主要的方面：一方面，看这个国家的医疗费用最后谁支付，费用的筹资，如果百分百个人付现金，那就是处于横坐标原点状况；如果这个国家所有的医疗费用都由医保支付，个人不付钱，这就是横坐标的另一个极端。另一方面，如果一个国家的所有医疗费用都由政府筹募，纵坐标就是一个极端——高度政府计划机制，另一个极端是所有医疗经费都由盈利性医疗机构提供。”

　　两个坐标形成的区间，在区间上的任何一个点就代表一个理论上可能存在的医疗卫生体制，也就是说，现实中任何一个国家的医疗体制我们都可以还原到图上，找出对应点。比方英国的体制下的筹资，绝大部分是医保，个人比率很少，医疗机构主要是公立的，所以他们在区间的东北角。印度恰好相反，医疗费用大多由个人支付，医疗机构大多民营。对于中国目前的医疗体制结构，蔡教授解释道：“中国的医疗机构，在改革前比较接近英国，而在改革的今天，个人筹资的比重仍然高于改革前，而且还在变化，不是一个点，而是两个，我称为二元化的体制。”

　　中国医疗体制的管理层面，仍然保留计划经济下的管理，包括人力资源管理和医院领导人任命、职工编制和收入分配等。但从医院资金来源看，已经是非常市场化的资金结构，从全国来看，90%的医疗收入来自市场，包括个人和医保，全国平均看只有10%来自政府财政。所以中国的医疗体制结构是二元化的，既有计划经济的特征，也带有市场经济下强烈的创收动力和能力。

　　中国医改何去何从？医疗健康将成为GDP增长的“马达”

　　中国医改何去何从？从横坐标上，没有争议，浅水区的改革取得的最大成就，就反映在减少了个人的支付，扩大社会医保的覆盖面和支付比重。这也是过去4年的最大成就。但纵坐标方面，医疗怎么办，政府管什么？是像目前这样继续控制60%的公立医院，接近90%医院的病床，是继续保持这种格局，还是让政府调整功能，让社会资本、市场直接办理医疗？蔡教授解说道：“过去始终是政府主导占主要地位，新一届政府上台后，医改领导小组从发改委挪到了卫计委。让卫生部负责医改的话，是没有希望的，因为这等同于要‘自己革自己的命’。但现在国务院的四十号文件发生巨大变化，这个变化我觉得是形势比人强，中国经济发展的大形势倒逼医改。”

　　所谓中国经济发展的大形势，具体来说即从1978年开始我国连续30多年经济增长逐渐减速，每年保持10%以上的GDP增速已经无法继续维持。但在未来，健康可能成为主导国民经济的核心：“我们知道经济发展有“三驾马车”，主要是依靠出口、投资特别是房地产投资、以及内需。其中，中国政府意识到，健康行业的内需将是推动中国经济增长的重要源泉和动力。如果GDP增长低于7%的话，就会出现就业、社会不稳定等问题，就会影响党的执政基础。因此我觉得是社会经济增长大势倒逼医改，推动医改发展，因此可以开始抱有希望。因为不是某个领导人的意志，而是中国社会发展到了这个点的需求。”

　　医改深水区的改革，除了国家全部垄断行业，即电信和能源之外，医疗就是另一个政府高度行政控制的行业。从数据分析，2011年公立医院占60%强，但如果从病床数量，公立医院门诊服务量（88%以上）就占了绝对压倒的优势。国家十二五计划提出，要把民营医院的比重从目前的10%增加到20%。但这个翻倍的目标，如果没有其他配套政策改变，这扇“玻璃旋转门”将永远无法打破。这是未来医改面对的艰巨任务。

　　中国的公立医院并非公立医院  庞大的公立医院未来并不需要

　　按照蔡江南教授提供的数据，与国际医疗体制做比较的话，在英国公立医院占90%，但从撒切尔政府开始，英国公立医院做了许多管办分离的改革。因此，英国目前的公立医院已非以前的公立医院，而享有很多自主权。第二种类型，法国、加拿大和德国，医院所有制分布均匀。美国号称世界上市场化最强的医院体制，但美国营利性医院只占21%，公立医院占了不到30%。中国的公立医院占的比率非常高，但中国公立医院的结构跟美国非营利医院很像，资金都来自创收。

　　蔡教授在演讲中说道：“所以从经济来源看，目前中国的公立医院都是“挂羊头卖狗肉”的公立医院，当然，我的意思是我国公立医院经济实质并不是公立医院的实质。真正的公立医院，起码半数收入来自政府财政支出，服务的对象是低价的、免费的收入。”

　　蔡教授指出，我国政府必须改变思路，不去争做赚钱的事情，而是让位于社会资本，主要负责填补社会资本无法覆盖的空缺。“在许多发达国家，这样的公立医院往往是政府和市场无法办的公立医院。例如在美国，这样的公立医院是精神病医院、传染病医院，在穷困地区、在边疆，政府、市场无法管理的医院，才是真正的公立医院，主要靠政府财政支出。因此我觉得，将来我国不需要保持这样庞大的公立医院，而需要保留一小部分做成真正的公立医院。而绝大部分应该做成非营利性质的社会医院，自主创收、自主经营。我们现在的中国公立医院距离这个并不远，只要政府放权，就可以成为一个真正的社会经济实体。

　　所以，中国的医疗体制改革，距离以社会非盈利性医院占主导的美国式模式，说难很难，说不难，其实也不远。因为他们的经营结构只差一步，难的话就是卫生部要把权放下去，革自己的命很难。李克强总理说过，革利益的命，比革灵魂的命还要痛苦、还要困难。所以，中国的医疗体制，以我个人观点，比较合理的应该是橄榄形结构，社会性医院为主，政府直接办的公立医院占小头，真正营利性的医院在任何国家都不占主导地位。”

　　蔡江南提醒医疗从业者，要结合行业模式深刻领会十八届三中全会鼓励社会资本办医的政策，不要从一个极端走向另一个极端。原来说是市场主导，三中全会说要让市场发挥决定性作用，但不等于简单套用到医疗健康行业。如果是个营利性的市场的话，在医疗当中不能发挥决定性作用。医疗行业的特殊性是关系人民的健康利益，任何国家都没有让营利性市场站决定性地位。

　　他说：“我提出中国医改的“第三条道路”，既不是政府主导，也不是市场主导，而是社会的主导。但我06年提出的方案，尽管参加了新医改设计，但当时没有人接纳你的想法。所以我觉得今天不是我的想法胜利了，而是形势比人强，是中国经济发展的大形势，让政府不得不这么做，才能适应国际普遍的规律。”

　　医改主要矛盾是医疗资源行政垄断和资源社会化的矛盾冲突

　　中国医改中存在的主要矛盾，人们说是政府投钱太少。但蔡教授并不认同政府投钱多了就能解决所有问题。蔡江南解释道：“我个人的观点是，我国医疗体制改革存在的主要矛盾，是医疗资源的行政垄断和医疗资源的社会化的矛盾冲突。”

　　蔡江南将医疗资源的行政垄断，分为两个层次和七个工具的垄断。两个层次，即政府行政部门垄断了90%的病床，公立医院垄断了医生、药品和检查三大关键领域。在许多国家，医院、医生、药品和检查分属于四个不同所有者，但在中国四块资源都在医院手中，医生都是雇员、药品都要通过医院处方开出、检查都在医院进行。因此，政府只要控制了医院，就控制了所有医疗资源。

　　而具体控制方式，则可以归纳为“七条绳索”，七个政治工具：第一，准入，即是否允许你开办医疗机构。第二，规划，即允许你开，但你在哪开也有限制，前卫生部长陈竺曾提出，民营医院和公立医院要错位竞争，就是最好到城市郊区去办，然后为公立医院拾遗补缺，办养老等边缘领域，但在许多国家，这种人们不愿办的事情才是政府应该做的。第三，评级，不仅对医院、还对医生评级，没有其他任何国家有这种制度，好医生应该用病人来评级。蔡江南说：“中国医院应该取消医院评级、医生评级，这些可能成为权力寻租的资本，因此要改变需要五年、十年时间；目前的医院编制导致利益链，导致医生流动不畅，科研经费、医保经费、政府定价，所有配套政策措施，如果不做配套改变，民营资本就无法与公立医院处于平等竞争平台，20%的目标比率很难实现。”

　　目前，政府垄断了医疗资源，出现了中国大医院增长变本加厉，医疗资源继续向三级医院高度集中，资源“倒金字塔”现象在医改以来不但没有减弱，反而继续加强，就是行政垄断、控制医疗资源的结果。不改变体制，倒三角就无法改变。

　　国务院四十号文件《关于促进健康服务业发展的若干意见》估计，中国医疗健康产业发展，从2011年2.4万亿元，到2020年将达到8万亿，年均增长超过14%。这只是保守估计，因为过去十余年，健康行业的增长率超过18%。但即使按照保守估计，医疗健康战国民收入的比重，也将从2011年的5%提高到9%甚至10%。从78年开始的30多年，健康产业只提高了2%，现在9年就要提高4%，这是极大的增长，也是今后GDP增长速度的一倍以上。

　　新医改和国务院四十号文件，是目标和手段的区别。新医改提出的目标，是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，即从无到有，给个基本的东西，因此采取的手段是政府主导，兼顾市场。而国务院四十号文件提出更上一层楼，要建立覆盖整个生命周期的健康服务产业链，包括健康管理和养老，其任务比新医改更广更深，因此实现的手段是政府引导，而不是主导。

　　蔡江南表示：“一字之差却有很大不同，提出了要充分调动社会积极性，所以我觉得这是中国健康行业发展的里程碑式文件。按照计划，15个与该文件配套的实施细则明年将出台，会对行业有极大促进。因此，公立医院必须开始修炼‘内功’，提高管理水平，来面对未来民营医院的竞争。民营医院现在已经有不少很好的管理理念。”

　　对于蔡江南的构想，广东卫计委副主任廖新波表示支持百家争鸣：“蔡江南教授以他的亲身经历，给我们指引了未来的路该如何走。虽然这条路非常复杂，但蔡教授的目标能否实现，还要看大家的努力。虽然还有争议，但毕竟已经争论这么多年，不怕再有新的观念。”