公益性VS市场化 公立医院改革就只能二选一？

　　公立医院改革究竟该怎么改？是坚持医院的公益性，还是走市场化道路？我国政府前后作出了两次选择，结果却都不甚理想。

　　1997年，我国启动第一轮医改。公立医院采取市场导向的改革，扩大自主权，医院自负盈亏，执行“以药养医”的医院补偿政策，医院成为独立的市场主体。然而，按照原卫生部副部长黄洁夫的说法，“此次改革并未从根本上触及多年计划经济体制下形成的公立医院体制，反而驱使医院在逐利道路上越走越远。”

　　2009年，以“摒弃市场化路线、回归公益性”为宗旨的第二轮医改启动，拟解决多年来困扰我国公立医院的管理体制和运行机制的问题，并以破除“以药养医”为突破口，但却得到一些与改革初衷不符合的结果。

　　近日，2016第九届中国健康总评榜专家组评委针对公立医院改革发表了各自的看法。在对当前问题进行剖析的同时，有人高举“公益性”大旗，也有人力荐“市场化”道路。只是，这一次他们对于“公益性”和“市场化”的解读，与之前相比有了不一样的含义。

　　公益派观点：公立如果不公益 百姓到哪去就医

　　1. 公立医院的运营费用应该百分百由政府支付

　　香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强指出，按照世界卫生组织的定义，公立医院是政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国家出钱办的医院。这就意味着，公立医院的运营费用应该百分百由政府支付。

　　“目前绝大部分的公立医院都是政府差额拨款，而且仅占公立医院收入的5%-10%左右。”庄一强表示，政府对公立医院的投入过少，公立医院“被迫”以公立的名义用市场竞争的形态自负盈亏，在这种背景下滋生出过度治疗、重复检查、开贵价药、以药养医等行为，导致病人对医院、医生的信任直线下滑。

　　对此，中山大学国家治理研究院副院长、国务院医改领导小组咨询专家申曙光也表示认同。他指出，当前的事实是，公立医院“被迫”自立谋生，实质上是以市场化的机制办医院。申曙光强调，公立医院改革必须让公立医院回归公益性。

　　2. 公益性并不意味着不盈利

　　“公益性并不意味着不盈利，公立医院可以靠自身医疗技术与服务能力盈利，而非靠多开药或多做检查赢利。”申曙光说，公立医院要去做市场不愿做、不能做的医疗服务，并对保障人民基本医疗服务承担责任。

　　为何公立医院在坚持公益性的同时也要盈利？申曙光指出，这是因为医生既要有足够的看病行医、救死扶伤的积极性与专业能力，也要有足够过上“体面生活”的收入。

　　北京大学医学部党委书记、北京大学第一医院院长刘玉村也表示出同样的观点，他指出，目前公立医院对于医生的价值认定，无法体现其高风险、高投入、高技术的职业特点。刘玉村建议，在医院能承受的前提下，提高医护人员的收入，逐步切断医务人员的收入与开药、检查收费之间的联系。

　　“当然，在提高医务人员劳务收费的同时必须把虚高的药费、器械费和检查费降下来，怎么降，这需要科学研究。不能这边提了，那边没降，结果医疗费普涨，那就背离初衷了。”刘玉村说。

　　市场派观点：医院如果不市场 产业发展全白忙

　　1. 医疗服务福利性色彩太重

　　《医学界》创始人、总编辑陈奇锐也指出，当前医疗服务定价太低，医务工作者的劳动强度却是国外同行的数倍，收入/付出比例严重失衡。

　　不过，与公益派的观点相反，陈奇锐将导致此问题的主要原因归结为“在我国现行的计划经济医疗体制下，医疗服务福利性色彩浓重”。

　　上海交通大学安泰经济与管理学院教授、管理科学系系主任，上海市行为科学学会秘书长张新安则指出，服务业价格低，有一定的历史原因。“从中国几千年的历史来看，大部分公众对于服务业重视度不够。”

　　然而，张新安也表示，在看待医疗服务价格偏低的情况时，应该参照我国服务产业发展水平甚至是整个中国的实际情况。

　　“如今，我国的医保体系不健全，越是底层的人越容易生病，而越容易生病的人，看病的经济能力也是越差，医保更是没有完全覆盖。在此情况下，奢望他们在价值观上认可对医生多付钱，我认为这对患者不公平。”张新安说。

　　事实上，中国已经经历两轮医改，无论是从医护人员取消事业编，还是从公立医院自负盈亏来看，都已经将公立医院推向市场。因此，医生理所当然地认为自己是医疗服务市场的一员，受雇于“医院”这家“企业”，且应该与其他任何企业的雇员一样，获得与自己所付出的劳动价值相符的报酬。而目前的矛盾点就在于，政府和患者都不这么认为。

　　2. 医改不应漠视市场规律

　　作为医改“市场化”路线的力推者，北京大学国家发展研究院经济学长江学者特聘教授、国务院国家医改专家咨询委员会委员刘国恩指出，“以药养医”的问题主要缘于政府干预，而非过度市场化造成的。

　　“我们不应该把政府对卫生事业的投入加大和市场机制作用的发挥对立起来，二者完全可以协调起来，共同作战，达到一个共同的目标。”刘国恩说，医改不应漠视市场经济中供需力量作用的基本规律，市场机制可以更好地形成对医疗机构的监督，可以建立起更为合理的医疗服务价格机制，可以更好地实现医疗卫生资源的优化配置。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南也表示，医改要尊重市场规律。他指出，公立医院改革的核心实际上就是政府管理的改革，政府只有完成从医院所有者、出资人、管理者等多重家长式角色转向管理者，公立医院才能够实现健康发展，抑制规模化冲动。

　　蔡江南建议，“在短期内剧烈变革困难的情况下，可以对公立医院施行‘人财物分开’，采取法人治理办法，将‘人财物’的权利下放到医院本身，政府只进行监管职能。”他强调，医院只有掌握经营自主权后，才能真正按照市场规律办事。